Vene varicoase

Varicele sau venele mărite ale extremităților inferioare sunt modificările primare ale venelor superficiale care duc la apariția nodulilor și nodurilor pe picioare. În clasificarea internațională a bolilor, această boală este criptată sub codul „i83" și se referă la bolile venoase cronice (CVD). BCV include vene varicoase, sindrom posttrombotic, anomalii venoase congenitale și „pânze" și „stele" venoase (vene reticulare și telangiectazie).

Varicele sunt o afectiune comuna la nivel mondial, cu o incidenta de aproximativ 60% la populatia adulta, in functie de tara. Locuitorii din Africa și din regiunea Asia-Pacific suferă de vene varicoase mai rar decât locuitorii din Europa și Statele Unite.

Cauzele exacte ale venelor varicoase sunt încă necunoscute, deși rata mare de incidență indică rolul important al eredității. Studiile genetice efectuate în ultimii ani au identificat caracteristici ale genelor responsabile de formarea pereților venelor și a valvelor acestora. Funcționarea incorectă a acestor gene duce la slăbirea pereților venelor, la întinderea treptată a acestora și la creșterea lumenului. Acest proces este însoțit de dezvoltarea insuficienței valvulare, în care sângele începe să curgă în sens opus în vene sub influența gravitației. An de an, varicele cad mai jos, afectând tot mai multe vene, ceea ce duce la formarea venelor varicoase. Acest simptom explică numele bolii - varice.

Datorită incertitudinii cauzelor venelor varicoase ale extremităților inferioare, ei vorbesc despre factorii de risc ale acesteia, adică. despre factorii care cresc probabilitatea de a dezvolta această boală. Factorii de risc comuni sunt vârsta, sexul feminin, obezitatea și ereditatea. Pacienta tipică cu simptome de varice este o femeie supraponderală în postmenopauză, cu antecedente de sarcini multiple și nașteri.

Semne de varice pe picioare

În cele mai multe cazuri, este posibil să se determine prezența venelor varicoase chiar și fără educație medicală specială. Unul dintre semnele evidente și obiective ale acestei patologii este apariția „bilelor" sau „nodulilor" pe extremitățile inferioare, în timp ce pielea de deasupra acestora de obicei nu are o culoare specială. Venele albastre nu sunt de obicei o boală în sine, deși adesea provoacă pacienților (de obicei femei) un anumit disconfort din punct de vedere estetic.

În cazuri avansate, venele dilatate cauzate de varice pot duce la decolorarea pielii din cauza eczemei venoase. Aceasta se manifestă prin diverse erupții cutanate cu mâncărime (vezicule, noduli) și roșeață.

Aceste simptome, împreună cu umflarea picioarelor care nu dispare după o noapte de odihnă, indică dezvoltarea insuficienței venoase cronice.

În ceea ce privește manifestările subiective ale venelor varicoase, este de remarcat faptul că acestea nu sunt specifice. Pacienții se pot plânge fie de boală, fie de supraîncărcare a sistemului venos al extremităților inferioare. Cel mai adesea, pacienții sunt îngrijorați de greutate, de o senzație de plenitudine și de durere ușoară în zona gambei. Uneori există plângeri de durere în vene varicoase și oboseală crescută a picioarelor.

Deși aceste simptome pot varia foarte mult între pacienți, există câteva caracteristici comune care merită remarcate. Simptomele sunt de obicei mai grave atunci când stați în picioare sau în picioare pentru perioade lungi de timp sau seara. În timpul activității fizice, în special în timpul mersului, plângerile scad. O bună ușurare se obține și prin culcarea întinsă sau purtând ciorapi compresivi. Intensitatea simptomelor subiective este adesea periodică: în perioada cea mai caldă a anului sau în timpul menstruației la femei, simptomele dilatației venoase sunt mai pronunțate.

Arsuri, furnicături, spasme musculare pe timp de noapte sau sindromul picioarelor neliniştite (senzaţii neplăcute la picioarele în repaus, în care trebuie să le mişti pentru a ameliora această senzaţie neplăcută) se întâlnesc cel mai adesea în bolile neurologice precum sindroamele radiculare şi trebuie tratate cu Atenţie.

Patogenia venelor varicoase la nivelul picioarelor

Patogeneza dezvoltării venelor varicoase la nivelul picioarelor are o natură complexă și cu mai multe fațete. Rolul principal în mecanismul bolii este jucat de deteriorarea pereților și supapelor venelor, ceea ce duce la inversarea fluxului sanguin și deteriorarea ulterioară a căptușelii interne a vaselor cu dezvoltarea proceselor inflamatorii.

Apoi, procesul patologic acoperă straturile mijlocii și interioare ale peretelui venos, ducând la creșterea țesutului conjunctiv în stratul muscular al venei și apoi la atrofia acestuia. Acest lucru duce la distrugerea treptată a cadrului de colagen al vasului. Astfel de modificări perturbă elasticitatea venelor, contribuind la extinderea lor ulterioară și la spiralarea de-a lungul piciorului. Modificări similare afectează și valvele venoase.

Aceste modificări ale sistemului venos conduc la o creștere a presiunii în vene, care nu scade odată cu funcționarea pompei musculo-venoase. Pompa musculovenoasă a extremităților inferioare este un sistem care include vene profunde, perforante și superficiale, precum și formațiuni miofasciale. Funcționează astfel: atunci când un mușchi, de exemplu vițelul, este relaxat, sângele este aspirat din părțile superficiale și îndepărtate ale venelor profunde în sinusurile musculare. Apoi, când mușchiul se contractă, sângele este stors din mușchi în vene mari și adânci, ceea ce este comparat cu stoarcerea lichidului dintr-o seringă. Acest mecanism se numește „inima periferică" și joacă un rol important în circulația sângelui în vene. Când acest mecanism este întrerupt, sângele stagnează în vene, ceea ce duce treptat la insuficiență venoasă cronică.

În paralel cu modificările venelor, se observă și modificări trofice ale țesuturilor moi ale extremităților inferioare. În acest caz, apare îngroșarea pielii și a grăsimii subcutanate de pe piciorul inferior, care se numește lipodermatoscleroză. Pe măsură ce această afecțiune progresează, ulcerele trofice apar în treimea inferioară a piciorului, cel mai adesea în interior.

Este de remarcat faptul că „bile" și „nodurile" venoase vizibile sunt de obicei o consecință a prezenței unei surse invizibile de vene varicoase - vena safenă mare. În cele mai multe cazuri, aceasta este vena safenă mare, mai rar - cea mică. Modificările din bazinul acestor vene sunt cele care duc la dezvoltarea varicelor.

Clasificarea și etapele de dezvoltare a venelor varicoase la nivelul picioarelor

Clasificarea internațională modernă a bolilor venoase cronice (CVD), inclusiv a venelor varicoase, a fost adoptată în 2003. Anterior, țara noastră folosea o clasificare pe etape, în care se distingeau trei etape, marcând evoluția afecțiunii. Este important de menționat că etapa reprezintă o etapă ireversibilă a procesului patologic. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea de noi abordări ale tratamentului BCV, o astfel de sistematizare a fost abandonată treptat și a trecut la o clasificare care ține cont de caracteristicile clinice, etiologice, anatomice și patogenetice ale bolii.

Momentan, stadiile varicelor extremităților inferioare nu sunt evidențiate de flebologi, deși în anumite cazuri este necesar să revenim la vechea clasificare din cauza specificului sistemului sanitar intern. Clasificarea internațională general acceptată CEAP (Clinic, Etiology, Anatomy, Patogenesis) este relevantă.

Componenta principală a acestei clasificări este clasa clinică, care marchează trăsătura cea mai caracteristică a bolii venoase cronice.

• Clasa zero (C0) - absența oricăror semne de boală;
• Prima clasă (C1) se manifestă prin prezența telangiectaziei și a venelor reticulare („rețele" și „asteriscuri");
• Clasa a II-a (C2) - caracterizată prin vene varicoase safene;
• Clasa a treia (C3) - debutează insuficiența venoasă, depistată inițial prin umflarea picioarelor;
• Clasa a IV-a (C4) - se observă modificări trofice ale pielii: C4a - hiperpigmentare și/sau eczemă venoasă; C4b - lipodermatoscleroza;
• Clasa a cincea (C5) - ulcer venos vindecat;
• Clasa a șasea (C6) - ulcer deschis.

Simbolul „E" din clasificarea CEAP indică originea bolii:

• Ec - înnăscut;
• Er - dobândit;
• Es - secundar;
• Ro - cu un motiv necunoscut.

Secțiunea anatomică (litera „A") indică locația modificărilor patologice:

• Ca - vene superficiale;
• Ar - vene perforante (de legătură);
• Ad - vene profunde;
• O - nicio schimbare.

Încălcările hemodinamicii venoase sunt reflectate în secțiunea „P":

• Pr—flux sanguin invers (reflux);
• Po - blocaj (ocluzie);
• Pr, o - combinație de reflux și ocluzie;
• Pn - nicio schimbare.

La simbolul „P" se adaugă un număr, care indică vena afectată specifică, conform terminologiei sale anatomice.

La sfârșit, se adaugă un nivel de acțiuni de diagnosticare, care este notat cu litera „L":

• LI - examen + sonografie Doppler;
• LII - inspectie + scanare duplex cu ultrasunete;
• LIII - examen + scanare duplex cu ultrasunete + venografie/CT/RMN).

Este indicată și data diagnosticului.

Ca urmare, diagnosticul va fi criptat astfel: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 08. 07. 2019. În ciuda aparentei greoaie la prima vedere, această clasificare este extrem de convenabilă, deoarece descrie toate manifestările semnificative ale bolii la fiecare pacient.

Complicații ale venelor varicoase pe picioare

Tulburările trofice, trombozele și sângerările pot apărea ca complicații ale venelor varicoase. Tulburările trofice sunt o consecință a progresiei bolii în absența tratamentului. Aceste tulburări încep cu manifestări ale pielii, cum ar fi hiperpigmentarea (apariția petelor maro), eczeme venoase și o îngroșare a pielii numită lipodermatoscleroză.

Principalul loc de dezvoltare al acestor modificări este piciorul inferior, dar eczema venoasă poate apărea în zona oricăror vene varicoase, inclusiv coapsa. În funcție de sursa venelor varicoase (vene safene mari sau mici), tulburările trofice vor fi localizate pe suprafața interioară, respectiv exterioară a părții inferioare a piciorului. Rezultatul malnutriției țesuturilor moi este formarea unui ulcer venos la locul modificărilor anterioare. Ulcerele pot fi simple sau multiple, au o formă neregulată, un fund plat și margini ușor înclinate. De obicei nu expiră bine și uneori conțin puroi. Apariția ulcerelor este însoțită de mâncărime și durere. Ulcerele venoase se caracterizează prin existență pe termen lung (luni) și recidive frecvente.

Tromboza venoasă superficială sau tromboflebita trebuie să fie diferențiată de tromboza venoasă profundă. Al doilea caz este mai grav. Cu toate acestea, chiar și cu tromboza venelor varicoase, simptomele rămân neplăcute. La locul venei trombozate se formează un nodul mare, dureros, care este însoțit de roșeață, febră și sensibilitate crescută. Uneori, sigiliul limitează mișcarea membrului. Tabloul clinic seamănă cu un abces sau un abces.

Tromboflebita este deosebit de periculoasă dacă se răspândește de la sistemul superficial la cel profund. În astfel de cazuri, se poate dezvolta embolie pulmonară sau tromboză venoasă profundă.

Sângerarea din vene varicoase este alarmantă, deoarece presiunea venoasă ridicată poate face ca sângele să curgă puternic. În unele cazuri, acest lucru poate duce la pierderi semnificative de sânge.

Diagnosticul venelor varicoase la nivelul extremităților inferioare

Verificarea venelor varicoase la extremitățile inferioare nu este de obicei dificilă. Principalul simptom al acestei boli este apariția de „umflături" venoase și/sau „noduli". Aceste modificări pot fi greu de observat dacă există o acumulare în exces de țesut adipos pe extremitățile inferioare.

Pentru confirmarea diagnosticului se folosesc diverse metode instrumentale de diagnosticare, cea mai importantă fiind scanarea cu ultrasunete duplex (USDS). Vă permite să determinați rapid, precis și în siguranță sursa venelor varicoase, să evaluați dimensiunea și structura vaselor de sânge, funcționarea valvelor venoase și, de asemenea, să determinați prezența cheagurilor de sânge. În timpul studiului, sunt examinate atât sistemul venos profund, cât și cel superficial. Pentru a efectua scanarea cu ultrasunete, pacientul trebuie să fie în poziție în picioare sau, dacă nu este posibil, așezat cu picioarele în jos. Dacă examinarea este efectuată în decubit dorsal, aceasta poate provoca erori în determinarea prezenței refluxului și a cheagurilor de sânge.

Pentru a evalua mai precis funcționarea supapelor și inversarea fluxului sanguin, se folosesc următoarele metode:

• Teste de compresie, inclusiv presiune pe diferite segmente ale extremităților inferioare;
• Test de efort (manevra Valsalva);
• Simulare de mers pe jos;
• Utilizarea tehnicii Parana, în care se încearcă cu ușurință să scoată pacientul dintr-o stare de echilibru pentru a crea tensiune în mușchii gambei.

Rezultatele examinării cu ultrasunete duplex a venelor extremităților inferioare trebuie înregistrate sub forma unei concluzii și a unei imagini grafice care ilustrează „harta venoasă". Datele obținute ajută la planificarea tratamentului suplimentar. Este important de menționat că rezultatele trebuie luate în considerare numai în combinație cu datele clinice, deoarece modificările unei imagini cu ultrasunete fără semne obiective de boală (varice) pot fi funcționale, adică nu au legătură cu patologia venoasă. De asemenea, este de remarcat faptul că o scanare cu ultrasunete nu este necesară dacă diagnosticul este clar și pacientul nu plănuiește o intervenție chirurgicală pentru tratarea venelor varicoase.

Există și alte metode pentru a determina boala:

1. Ecografia Doppler (USD) – nu trebuie confundată cu USDS;
2. Pletismografie;
3. venografie cu contrast cu raze X;
4. radioflebografie;
5. tomografie computerizată (CT);
6. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN);
7. Termografie;
8. Ecografia intravasculară (IVUS) este o metodă nouă.

Tratamentul venelor varicoase de pe picioare.

Scopul principal al tratării venelor varicoase ale extremităților inferioare este eliminarea tuturor venelor care funcționează anormal. Acest lucru este posibil numai folosind metode invazive.

Există trei metode:

1. Extirpare - flebectomie combinata, stripping scurt, miniflebectomie, disectia venelor perforante;
2. „Lipire" - scleroterapie, obliterare mecanochimică, obliterare cu cianoacrilat;
3. „Prepare" este o obliterare endovenoasă cu laser sau radiofrecvență.

Pentru a atinge scopul tratamentului, este necesar să se efectueze două sarcini: eliminarea sursei de varice (reflux vertical) și îndepărtarea venelor varicoase. Multă vreme, cea mai des folosită metodă a fost flebectomia combinată.

Implementarea sa include două etape:

1. Ligarea anastomozei, adică joncțiunea marii safene cu vena femurală comună (crossectomie sau operație Troyanov-Trendelenburg);
2. Îndepărtarea trunchiului venei safene cu ajutorul unei sonde (stripping).

Această metodă de intervenție chirurgicală este radicală, dar are o serie de dezavantaje semnificative inerente oricărei operații: necesitatea frecventă de anestezie, prezența inciziilor și cusăturilor, necesitatea unei perioade semnificative de reabilitare și un risc crescut de complicații în comparație cu alte metode. .

Cu toate acestea, acum aproximativ douăzeci de ani a avut loc o „revoluție flebologică". A devenit posibil datorită utilizării pe scară largă a scanării cu ultrasunete și apariției unei tehnici eficiente - obliterarea termică endovenoasă. Esența acestei metode este efectul temperaturii ridicate asupra peretelui venei din interior. Acest lucru se realizează folosind radiația laser (EVLO) sau expunerea la radiofrecvență (RFI), care „sigilează" lumenul venei.

După aceasta, vena încetează imediat să funcționeze și apoi se rezolvă treptat. Această metodă vă permite să eliminați refluxul vertical rapid, eficient, în siguranță și estetic, fără a fi nevoie de o reabilitare pe termen lung. Obliterarea termică endovenoasă a fost considerată cea mai optimă metodă de tratare a venelor varicoase din întreaga lume timp de zece ani și este un exemplu de „chirurgie de birou".

Scleroterapia (lipirea venei afectate împreună prin injectarea unei substanțe speciale) este, de asemenea, utilizată pe scară largă în îndepărtarea venelor varicoase. Cu toate acestea, este necesară o selecție atentă a pacientului pentru a obține rezultatul dorit din cauza riscului crescut de recidivă a bolii.

Metodele de tratament conservatoare, inclusiv terapia de compresie, medicamentele pentru îmbunătățirea fluxului sanguin venos și formele locale de medicamente (geluri, unguente), au doar un efect auxiliar, afectând în principal simptomele venelor varicoase, fără a elimina sursa acesteia.

Prognostic și prevenire

Dacă luăm în considerare metodele moderne de tratament, prognosticul pentru varice este favorabil. Chiar și în cazurile cele mai avansate, tratamentul varicelor duce la o îmbunătățire rapidă a stării pacientului.

Cu toate acestea, atunci când se planifica tratamentul, este foarte important să se evalueze riscurile, deoarece orice manipulare are potențiale efecte nedorite. Medicul este obligat să minimizeze probabilitatea acestora. Înainte de fiecare intervenție, este necesar să discutați toate punctele cu pacientul și să obțineți acordul acestuia în scris.

Toate evenimentele adverse pot fi împărțite în riscuri asociate cu operația și anestezie, precum și riscuri pentru pacient.

Riscurile operației pot fi mici, de exemplu, inflamația (flebita) în venele „sudate" sau sclerotice, însoțită de întărire și durere moderată. Pot apărea modificări ale pielii, cum ar fi scăderea sensibilității și hiperpigmentarea, dar acestea sunt temporare și de obicei se rezolvă rapid, fără sechele.

Complicațiile majore includ tromboza venoasă profundă, reacțiile alergice și toxice la medicamentele anestezice. Aceste complicații sunt rare, dar pentru un pacient individual sunt 100% probabile, chiar dacă statisticile arată 1 caz din 10. 000 de operații.

Prevenirea trombozei venoase se bazează pe evaluarea riscului folosind un sistem de punctare folosind tabelul Caprini. Acest sistem ia în considerare diverși factori de risc și determină gradul de risc și prevenirea adecvată. Principalele mijloace de prevenire a complicațiilor tromboembolice venoase includ minimizarea traumatismelor chirurgicale, mobilizarea precoce a pacientului, purtarea ciorapilor compresivi și prescrierea de anticoagulante după cum este indicat.

Este foarte dificil de prezis reacțiile alergice și toxice la medicamente. Efectuarea testelor alergice nu previne apariția lor și nu este folosită în practica mondială. Prin urmare, este foarte important să fii pregătit pentru astfel de complicații la orice pacient și să oferi asistență imediată. Sala de operație trebuie să aibă întotdeauna truse speciale de prim ajutor cu toate medicamentele necesare.

Riscurile pacienților sunt asociate de obicei cu boli concomitente, precum hipertensiunea arterială, boala coronariană, epilepsia etc. Pentru a preveni atacurile unor astfel de boli, se face un istoric medical amănunțit și se consultă specialiștii care acordă permisiunea de intervenție chirurgicală.

În ceea ce privește prevenirea venelor varicoase, aceasta nu există încă, deoarece principalele motive pentru dezvoltarea acesteia sunt necunoscute. Prin urmare, recidivele varicelor după intervenție chirurgicală sunt destul de frecvente. Cu toate acestea, tratamentul minim invaziv are avantajele sale, iar menținerea picioarelor în ordine este destul de simplă, principalul lucru este să contactați la timp un flebolog.